多額な医療費がかかるとき(限度額適用認定証)

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証

　医療機関での窓口の支払額が自己負担限度額を超えて支払った場合、その超えた額が高額療養費として支給されますが、あらかじめ限度額適用認定証等を医療機関の窓口に提示することで、支払いが自己負担限度額までとなります。
　なお、70歳以上75歳未満の方は、所得区分が現役並み所得者1・2及び低所得者1・2の場合のみ、申請により「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。
　限度額適用認定証等の自己負担限度額及び所得区分については、次の関連リンクをご覧ください。

　高額療養費制度について

　(注意)後期高齢者医療制度に加入されている方（75歳以上の方）は、このページの申請書は使用できません。次のページをご参照ください。

　後期高齢者医療制度で医者にかかるとき

留意点

• 現役並み所得者3及び一般の方については、保険証兼高齢受給者証で所得区分が確認できるため、限度額適用認定証等は必要ありません。
• 複数の医療機関の医療費を合算する等の理由により、限度額適用認定証等を病院に提示した場合でも、高額療養費が支給される場合があります。申請手続の詳細は、次の関連リンクをご覧ください。
  高額療養費の支給申請
• 「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することで、入院時の食事代(入院時食事療養費、入院時生活療養費)も減額されます。詳細は、次の関連リンクをご覧ください。
  入院中の食事代(入院時食事療養費、入院時生活療養費)
• 柔道整復、はり・きゅう、あんま・マッサージなどの療養費の施術を受ける際は、限度額適用認定証等は使用できません。
• 国民健康保険税を滞納している世帯の方には、原則として限度額適用認定証等を交付することができません。やむを得ない事情がある場合は保険年金課にご相談ください。

申請

　保険年金課に申請のうえ、認定証の交付を受けてください(発効期日は申請月の初日です)。

　なお、マイナ保険証を利用すれば、事前に認定証の交付を受けていなくても、自己負担限度額を超える支払いが免除されます。

　認定証の申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

　マイナ保険証の詳細は、次の関連リンクをご覧ください。

マイナンバーカードの健康保険証利用

窓口で申請する場合

　次のものを用意してください。

• 限度額適用認定証等が必要な方の保険証
• 来庁する方の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

郵送で申請する場合

　次のものを郵送してください。後日、世帯主宛てに認定証を郵送します。

限度額適用認定申請書

限度額適用認定申請書(70歳未満)[Wordファイル／18KB]

限度額適用認定申請書(70歳未満)[PDFファイル／61KB]

限度額適用認定申請書(70歳歳未満)記入例[PDFファイル／171KB]

限度額適用認定申請書(70歳以上)[Wordファイル／17KB]

限度額適用認定申請書(70歳以上)[PDFファイル／61KB]

限度額適用認定申請書(70歳以上)記入例[PDFファイル／172KB]

注意

• 申請書の記入内容に不備がある場合は、ご連絡させていただくことがありますので、申請書には必ず電話番号のご記入をお願いします。
• 認定証の有効期限は、申請した月の初日から7月末日までとなります(月の途中から国民健康保険に加入した方や7月末日前に70歳になる方を除きます)。