本文
指定地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定
介護給付費算定に係る届出書
令和3年度介護報酬改定の内容については厚生労働省が各種通知等をホームページに掲載していますので、以下のページを確認してください。
令和3年度報酬改定について＜外部リンク＞
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／43KB]
体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス）[Excelファイル／106KB]
各加算に係る添付書類
サービス提供体制強化加算の算定に係る確認シート
サービス提供体制強化加算確認シート[Excelファイル／1.13MB]
指定に関する様式
令和3年4月の介護報酬改定により、運営規程に定めておかなければならない事項として「虐待防止のための措置に関する事項」が追加されました。これに伴い運営規程の内容を変更する場合については変更届の提出は不要です。事業所において、運営規定の修正をお願いします。
指定申請書
変更届出書
再開届出書
廃止・休止届出書
廃止・休止届出書(様式第3号の2)[その他のファイル／69KB]
指定辞退届出書
指定更新申請書
指定更新申請書(様式第5号)[その他のファイル／150KB]
各サービスの付表
付表(各サービスの付表に提出書類の一覧が入っています)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
付表1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護[その他のファイル／227KB]
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
付表3 認知症対応型通所介護[その他のファイル／342KB]
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
付表4 小規模多機能型居宅介護[その他のファイル／283KB]
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
付表5 認知症対応型共同生活介護[その他のファイル／210KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護
付表6 地域密着型特定施設入所者生活介護[その他のファイル／222KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
付表7 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[その他のファイル／296KB]
複合型サービス
地域密着型通所介護
添付書類（参考様式）
添付書類（参考様式）
様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／26KB]
(参考様式1-2) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／42KB]
様式2 経歴書
(参考様式2-1) 代表者経歴書[Wordファイル／40KB]
(参考様式2-2) 管理者経歴書[Wordファイル／40KB]
(参考様式2-3) 計画作成担当者経歴書[Wordファイル／40KB]
様式3 平面図
様式4 居室面積一覧表
(参考様式4) 居室面積一覧表[Excelファイル／23KB]
様式5 設備・備品等一覧表
(参考様式5) 設備・備品等一覧表[Wordファイル／29KB]
様式6 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先
(参考様式6) 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先[Wordファイル／46KB]
様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(参考様式7) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／28KB]
様式8 サービス提供実施単位一覧表
(参考様式8) サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル／34KB]
様式9 資金計画書、収支予算書
(参考様式9-1) 資金計画書[Excelファイル／32KB]
(参考様式9-2) 収支予算書[Excelファイル／30KB]
様式10 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書
(参考様式10-1) 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Wordファイル／36KB]
(参考様式10-2) 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Wordファイル／43KB]
様式11 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
(参考様式11) 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル／46KB]
