付表1―1　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項

　	受付番号	　	

事　業　所	フリガナ	　	
	名　称	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　)
　　　　　県　　　郡市	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
管　理　者	フリガナ	　	住　所	(郵便番号　　　　―　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　			
	事業所内の従業者との兼務の有無	(有・無)	(職種：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	他事業所の従業者との兼務の有無	(有・無)	事業所の名称	　	
			兼務する職種及び勤務時間等	　	
				　	
連携する訪問看護事業所
(連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護を実施する場合のみ記載)	名　称	　	
	所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)	
従業者の職種・員数	訪問介護員等	オペレーター	看護職員	うち計画作成責任者	
	　定期巡回サービス	　随時訪問サービス				
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
　	常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	非常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数(人)	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数(人)	　	　	　	　	　	
	適合の可否	　	　	　	　	　	
主な掲示事項	営業日	　	
	営業時間	　	
	利用料	法定代理受領分	
		法定代理受領分以外	
	その他の費用	　	
	通常の事業実施地域	　	
添付書類	別添のとおり	
備考　1「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄には、記入しないでください。
　　　2　他の市町村の区域においても事業の実施を予定している場合、「予定利用者数」欄に他の市町村の予定利用者数を記入してください。
　　　3　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　　4　出張所等がある場合、所在地、営業時間等を別様にして記載してください。また、従業者については、本様式に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。
　　　5　当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定地域密着型サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。

付表1―2　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

　	受付番号	　	

事　業　所	フリガナ	　	
	名　称	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　)
　　　　　県　　　郡市	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
主な掲示事項	営業日	　	
	営業時間	　	
	利用料	法定代理受領分	
		法定代理受領分以外	
	その他の費用	　	
	通常の事業実施地域	　	
添付書類	別添のとおり	
備考　1　「受付番号」欄には記入しないでください。
　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

別添
　　指定申請に係る添付書類一覧	受付番号	　	
	　	

主たる事業所・施設の名称	　	

番号	添付書類	申請する事業の種類	備考	
		定期巡回・
随時対応型
訪問介護看護	　	　		
1	申請者の登記事項証明書又は条例等	　	　	　	　	
2	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	　	　	　	　	
3	事業所の平面図	　	　	　	　	
4	設備・備品等に係る一覧表	　	　	　	　	
5	運営規程	　	　	　	　	
6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	　	　	　	　	
7	法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面	　	　	　	　	
8	介護・医療連携推進会議の構成員	　	　	　	　	
備考　1「受付番号」欄は、記入しないでください。
　　　2　添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。
　　　3　該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してください。