付表5　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項

　	受付番号	　	

事　業　所	フリガナ	　	
	名　称	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　)
　　　　　県　　　郡市	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
管　理　者	フリガナ	　	住　所	(郵便番号　　　　―　　　　)	
	氏　名	　			
	生年月日	　			
	当該事業所で兼務する他の職種(兼務の場合のみ記入)	　	
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務(兼務の場合のみ記入)	名　称	　	事業所番号	　	
		兼務する職種及び勤務時間等	　	
			　	
共同生活住居数	戸	①	②	　	　	
利用者数(推定数を記入)	人	人	人	　		
従業者の職種・員数	介護従業者	介護従業者	計画作成担当者		
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
　	常勤(人)	　	　	　	　	　	　		
	非常勤(人)	　	　	　	　	　	　		
	常勤換算後の人数(人)	　	　	　		
	基準上の必要人数(人)	　	　	　		
	適合の可否	　	　	　		
主な掲示事項	居室数	室
(うち個室 　　室)	室
(うち個室  　室)	　		
	利用定員	人	人	　		
	利用料	法定代理受領分	　	　	　		
		法定代理受領分以外	　	　	　		
	その他の費用	　	　	　		
協力医療機関	名　称	　	主な診療科名	　	
	名　称	　	主な診療科名	　	
耐火構造物、準耐火構造物等の別	　	
運営推進会議の有無	　　有　・　無	
添付書類	別添のとおり	
備考　1　「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄は、記入しないでください。
　　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　　3　「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。
　　　4　当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定地域密着型サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。

別添
　　指定申請に係る添付書類一覧	受付番号	　	
	　	

主たる事業所・施設の名称	　	

番号	添付書類	申請する事業の種類	備考	
		認知症対応型共同生活介護	　介護予防認知症対応型共同生活介護	　		
1	申請者の登記事項証明書又は条例等	　	　	　	　	
2	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	　	　	　	　	
3	管理者の経歴	　	　	　	　	
4	事業所の平面図	　	　	　	　	
5	設備・備品等に係る一覧表	　	　	　	　	
6	運営規程	　	　	　	　	
7	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	　	　	　	　	
8	協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容	　	　	　	　	
9	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要	　	　	　	　	
10	法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面	　	　	　	　	
11	介護支援専門員の氏名等	　	　	　	　	
12	運営推進会議の構成員	　	　	　	　	
備考　1　「受付番号」欄は、記入しないでください。
　　　2　添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。
　　　3　該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してください。