様式第4号(第4条関係) 

指定辞退届出書

年　　月　　日　
　東松山市長　　　　　　　　　　宛て

所在地　　　　　　　　　　　　

事業者　　名称　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定を辞退する施設	名称	
	所在地	
指定を受けた年月日	　　　　　年　　月　　日	
指定を辞退する年月日	　　　　　年　　月　　日	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に対する措置	　	
　注　指定を辞退する日の1月前までに届け出てください。