付表8　複合型サービス事業所の指定に係る記載事項
　	受付番号	　	

事　業　所	フリガナ	　	
	名　称	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　)
　　　　　県　　　郡市	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
併設施設等	種　別	　	名　称	　	事業所番号	　	
訪問看護事業所
の指定の有無	(有・無)	病院、診療所、訪問看護ステーションの別	　	
	名　称	　	事業所番号	　	
管　理　者	フリガナ	　	住　所	(郵便番号　　　　―　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　			
	事業所内の従業者との兼務の有無	(有・無)	(職種：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	他事業所の従業者との兼務の有無	(有・無)	事業所の名称	　	事業所番号	　	
			兼務する職種及び勤務時間等	　	
				　	
通いサービスの利用者数(推定数を記入)	　　　　　　　　　　人	
登録定員	人	通いサービスの利用定員	人	宿泊サービスの利用定員	人	
従業者の職種・員数	介護従業者	うち看護職員	介護支援専門員	　
　
　
　
　	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
　	常勤(人)	　	　	　	　	　	　		
	非常勤(人)	　	　	　	　	　	　		
	常勤換算後の人数(人)	　	　	　		
	基準上の必要人数(人)	　	　	　		
	適合の可否	　	　	　		
建築構造概要	耐火構造物、準耐火構造物等の別	　	
	居間及び食堂の合計面積	m2	適合の可否	　	
	個室の宿泊室	室	うち床面積6.4m2以上7.43m2未満の宿泊室(病院又は診療所である場合)	　　室	
	個室以外の宿泊室の合計面積	m2	宿泊サービスの利用定員から個室の定員数を減じた数	人	基準上の必要数値	m2以上	適合の可否	　	
主な掲示事項	営業日	　	
	営業時間	　	
	登録定員	　　　　　　　人	
	通いサービスの利用定員	　　　　　　　人	
	宿泊サービスの利用定員	　　　　　　　人	
	利用料	法定代理受領分	
		法定代理受領分以外	
	食事の提供に要する費用	　	
	宿泊に要する費用	　	
	通常の事業実施地域	　	
協力医療機関	名　称	　	主な診療科名	　	
	名　称	　	主な診療科名	　	
運営推進会議の有無	有　・　無	
添付書類	別添のとおり	

備考　1　「受付番号」「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄には、記入しないでください。
　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、又は別に記載した書類を添付してください。
　　　3　「併設施設等」欄には、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定地域密着型特定施設、指定地域密着型介護老人福祉施設、指定介護療養型医療施設の別を記載してください。
　　　4　「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。
　　　5　当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定地域密着型サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。

別添
　　指定申請に係る添付書類一覧	受付番号	　	
	　	

主たる事業所・施設の名称	　	

番号	添付書類	申請する事業の種類	備考	
		複合型サービス	　	　		
1	申請者の登記事項証明書又は条例等	　	　	　	　	
2	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	　	　	　	　	
3	管理者の経歴	　	　	　	　	
4	事業所の平面図	　	　	　	　	
5	設備・備品等に係る一覧表	　	　	　	　	
6	運営規程	　	　	　	　	
7	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	　	　	　	　	
8	協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容	　	　	　	　	
9	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要	　	　	　	　	
10	法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面	　	　	　	　	
11	介護支援専門員の氏名等	　	　	　	　	
12	運営推進会議の構成員	　	　	　	　	
備考　1　「受付番号」欄は、記入しないでください。
　　　2　添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。
　　　3　該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してください。