様式第5号(第5条関係)
　	受付番号	　	

指定地域密着型サービス事業者　　　　
指定地域密着型介護予防サービス事業者	
指定更新申請書	
年　　月　　日　　
　東松山市長　　　　　　　　　　宛て
所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　介護保険法に規定する事業者に係る指定更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　　)
　　　　　県　　　　　郡市	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　　)
　　　　　県　　　　　郡市	
		　	
指定更新を受けようとする事業所の種類	事業所等の所在地	(郵便番号　　　―　　　　　)
　　　　　県　　　　　郡市	
		　	
	同一所在地において行っている事業の種類	実施事業	指定更新を受けようとする事業の現に受けている指定の有効期間満了日	様式	
	地域密着型サービス	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	　	　	付表1	
		夜間対応型訪問介護	　	　	付表2	
		認知症対応型通所介護	　	　	付表3	
		小規模多機能型居宅介護	　	　	付表4	
		認知症対応型共同生活介護	　	　	付表5	
		地域密着型特定施設入居者生活介護	　	　	付表6	
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	　	　	付表7	
		複合型サービス	　	　	付表8	
		地域密着型通所介護			付表9	
	地域密着型介護予防サービス	介護予防認知症対応型通所介護	　	　	付表3	
		介護予防小規模多機能型居宅介護	　	　	付表4	
		介護予防認知症対応型共同生活介護	　	　	付表5	
介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定を受けている他市町村名	　	
医療機関コード等	　	　	　	　	　	　	　	　	

備考1　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
　　2　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「一般財団法人」「公益社団法人」「公益財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
　　3　「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　4　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
　　5　「指定更新を受けようとする事業の現に受けている指定の有効期間満了日」欄は、今回申請するものについて、該当する欄に記入をしてください。
　　6　保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。
　　7　付表は、指定申請時の様式を使用してください。