様式第3号の2(第3条関係)

廃止・休止届出書

年　　月　　日
東松山市長　　　　　　　　　　宛て
所在地　　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　次のとおり事業の廃止・休止をしますので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　廃止・休止する事業所	名称	
	所在地	
　　サービスの種類	　	
　　廃止・休止の別	廃止・休止	
　　廃止・休止する年月日	年　　月　　日　　　　　　	
　　廃止・休止する理由	　	
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置	　	
　　休止予定期間	年　月　日～　　　年　月　日