限度額適用認定申請書

70歳未満の方

　入院や手術など、医療費の窓口負担が高額になると予想される場合、限度額認定証(住民税非課税世帯の方は限度額適用・標準負担額減額認定証)を医療機関に提示することにより、支払いが自己負担限度額までとなります。

高額療養費制度について

70歳以上の方

　保険証兼高齢受給者証が限度額認定証の代わりになり、支払が自己負担限度額までとなりますが、住民税非課税世帯の方及び住民税課税標準額が145万円以上690万円未満の世帯の方は、限度額適用等認定証を医療機関窓口に提示することにより、支払いが自己負担限度額までとなります。

70歳から74歳の方の医療制度

　(注意)後期高齢者医療制度に加入されている方（75歳以上の方）は、このページの申請書は使用できません。次のページをご参照ください。

後期高齢者医療制度で医者にかかるとき

申請方法

窓口で申請する場合に必要なもの

　保険証

郵送で申請する場合

　限度額適用認定申請書

後日、世帯主宛てに認定証を郵送します。

(注意)申請書の記入内容に不備がある場合は、ご連絡させていただくことがありますので、申請書には必ず電話番号のご記入をお願いします。
(注意)認定証の有効期限は、申請した月の初日から7月末日までとなります(月の途中から国民健康保険に加入した方、7月末日前に70歳になり高齢受給者証の適用を受ける方、7月末日前に75歳になる方は除きます)。

ダウンロード

限度額適用認定申請書(70歳未満)[Wordファイル／18KB]

限度額適用認定申請書(70歳未満)[PDFファイル／61KB]

限度額適用認定申請書(70歳歳未満)記入例[PDFファイル／171KB]

限度額適用認定申請書(70歳以上)[Wordファイル／17KB]

限度額適用認定申請書(70歳以上)[PDFファイル／61KB]

限度額適用認定申請書(70歳以上)記入例[PDFファイル／172KB]