療養費支給申請書

内容

　コルセット等の補装具を作成した場合や、保険証を提示できないなどの一定の理由により、やむを得ず10割負担で医療機関等にかかった場合に、療養費の支給を受けるための申請書です。

療養費(コルセットを作ったとき、緊急その他やむを得ない理由で、医療機関に被保険者証を提出できなかったときなど）

申請方法

　申請書に必要事項を記入し、次の書類をご用意のうえ、保険年金課に申請してください。なお、海外で治療を受けた場合など、次のケースに当てはまらないものは、保険年金課にご相談ください。

治療用装具(コルセット・ギプス・義足など)を購入したとき

窓口で申請する場合に必要なもの

• 保険証
• 医師の診断書または意見書
• 靴型装具の場合は、当該装具の写真
• 明細のわかる領収書
• 振込先のわかるもの
• 振込先の口座名義人が世帯主以外の場合は、委任状
• 本人確認書類
• マイナンバー確認書類

郵送で申請する場合

• 医師の診断書または意見書
• 靴型装具の場合は、当該装具の写真
• 明細のわかる領収書のコピー
• 通帳またはキャッシュカードのコピー

急病などやむを得ない事情で、保険証を提示できずに治療を受けたとき

窓口で申請する場合

• 保険証
• 診療報酬明細書
• 領収書
• 振込先のわかるもの
• 振込先の口座名義人が世帯主以外の場合は、委任状
• 本人確認書類
• マイナンバー確認書類

郵送で申請する場合

• 診療報酬明細書
• 領収書のコピー
• 通帳またはキャッシュカードのコピー

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療養費支給申請書[PDFファイル／66KB]

療養費支給申請書(記入例)[PDFファイル／176KB]