様式第16号(第24条関係)
国民健康保険療養費支給申請書	
被保険者	記号	松国	番号	　	療養を受けた被保険者氏名	　	
傷病名	　	個人番号		療養期間	　　年　月　日から
　年　月　日まで
　　　　　　日間	
発病、負傷年月日	　　年　　月　　日　			
診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地	　　　　
	
診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師の氏名	　	
療養の給付を受けることができなかった理由	□他保険で受診したため
□保険証なしで受診したため
□装具作製のため
□海外で受診したため	発病の原因	　	療養に要した費用	　円	
		傷病の経過	　			
		療養内容	　			
備考	□外来　□入院	
振込依頼金融機関	
　　　　銀行
　　　　農協　　　　　支店
　　　　信用金庫	口座番号		
	普通
当座	フリガナ
名義人氏名		
上記の通り療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。

　令和　　　年　　　月　　　日

東松山市長　宛て
世帯主　住所
　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　	

市役所
確認欄	本人確認	受付者	入力	確認	受付印	
	写あり（ 免 個 パ 在 他 ）	
				
	写なし（ 保　通　他 ）