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国民健康保険・後期高齢者医療制度の被保険者の方が、保養施設の利用助成を求める申請書です。
助成の詳しい内容は、こちらのページをご覧ください。
国民健康保険の保養施設
後期高齢者医療制度の保健事業
A4縦 2枚(2枚目は利用人数が9人以上の場合のみ必要)
保養所利用申込書[Wordファイル/22KB]
保養所利用申込書[PDFファイル/94KB]
保養所利用申込書記入の手引き[PDFファイル/407KB]