葬祭費支給申請書

内容

　国民健康保険に加入されている方が亡くなられたときに、喪主(葬祭執行者)の方が葬祭費の支給を受けるための申請書です。

亡くなられたとき(葬祭費)

(注意)後期高齢者医療制度に加入されている方（75歳以上の方）が亡くなられたときは、このページの申請書は使用できません。次のページをご参照ください。

後期高齢者医療制度の給付(詳細)

申請方法

　申請書に必要事項を記入し、次の書類をご用意のうえ、保険年金課に申請してください。

窓口で申請する場合

• 亡くなられた方の有効期限内の被保険者証または資格確認書（お持ちの方のみ）
• 葬祭を行ったときの領収書または会葬礼状のコピー
• 喪主の振込先のわかるもの
• 喪主の本人確認書類

郵送で申請する場合

• 亡くなられた方の有効期限内の被保険者証または資格確認書（お持ちの方のみ）
• 葬祭を行ったときの領収書または会葬礼状のコピー
• 通帳またはキャッシュカードのコピー

ダウンロード

葬祭費支給申請書 [Wordファイル／20KB]

葬祭費支給申請書 [PDFファイル／69KB]

葬祭費支給申請書記入例 [PDFファイル／176KB]