出産育児一時金支給申請書

内容

　国民健康保険に加入している方が出産した場合に、出産育児一時金の支給を受けるための申請書です。
　原則として東松山市国民健康保険から直接医療機関へ出産育児一時金が支払われます(直接支払制度)が、直接支払制度を利用しない場合や、出産費用が出産育児一時金の支給額に満たない場合は、申請が必要になります。

子どもが生まれたとき(出産育児一時金)

申請方法

　申請書に必要事項を記入し、次の書類をご用意のうえ、保険年金課に申請してください。

窓口で申請する場合

• マイナ保険証または資格確認書（有効期限内の被保険者証も可）
• 領収書
• 振込先のわかるもの
• 妊娠12週以上の死産・流産の場合は医師の証明書(母子健康手帳)
• 海外で出産の場合は、パスポートの写し（出入国の日付がわかるページ）、出生証明書の写し、翻訳者の住所・氏名を当該翻訳者が記載のうえ、押印した出生証明書の日本語の翻訳
• 本人確認書類
• マイナンバー確認書類

郵送で申請する場合

• 領収書のコピー
• 妊娠12週以上の死産・流産の場合は医師の証明書(母子健康手帳)のコピー
• 海外で出産の場合は、パスポートの写し（出入国の日付がわかるページ）、出生証明書の写し、翻訳者の住所・氏名を当該翻訳者が記載のうえ、押印した出生証明書の日本語の翻訳
• 通帳またはキャッシュカードのコピー

ダウンロード

出産育児一時金支給申請書[Wordファイル／17KB]

出産育児一時金支給申請書[PDFファイル／70KB]

出産育児一時金支給申請書(記入例)[PDFファイル／177KB]