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同意書(こども医療費保険者照会用)

1 貧困をなくそう3 すべての人に健康と福祉を4 質の高い教育をみんなに5 ジェンダー平等を実現しよう8 働きがいも経済成長も10 人や国の不平等をなくそう11 住み続けられるまちづくりを16 平和と公正をすべての人に
ページID：0003195 更新日：2023年2月28日更新 印刷ページ表示

内容

こども医療費支給申請書用添付書類。医療費の一部負担金の額が一医療機関当たり一月21,000円を超えた場合に、保険者照会用の同意書の提出が併せて必要となります。

規格

A4縦
1枚

ダウンロード

こども医療費用同意書[Wordファイル／25KB]

こども医療費用同意書[PDFファイル／80KB]

記載例[PDFファイル／126KB]

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