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指定居宅介護支援事業者の指定
介護給付費算定に係る届出書
令和3年度介護報酬改定の内容については厚生労働省が各種通知等をホームページに掲載していますので、以下のページを確認してください。
令和3年度報酬改定について＜外部リンク＞
介護給付費算定に係る届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／43KB]
体制等状況一覧表（居宅介護支援）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）[Excelファイル／22KB]
各加算に係る添付書類
指定に関する様式
令和3年4月の介護報酬改定により、運営規程に定めておかなければならない事項として「虐待防止のための措置に関する事項」が追加されました。これに伴い運営規程の内容を変更する場合については変更届の提出は不要です。事業所において、運営規定の修正をお願いします。
指定申請書
変更届出書
再開届出書
廃止・休止届出書
廃止・休止届出書(様式第4号)[Wordファイル／33KB]
指定更新申請書
付表
提出書類一覧表（新規・更新）
添付書類（参考様式）
添付書類（参考様式）
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／26KB]
参考様式2 管理者経歴書
(参考様式2-2)管理者経歴書[Wordファイル／40KB]
参考様式3 平面図
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(参考様式7) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／28KB]
参考様式9 資金計画書、収支予算書
(参考様式9-1) 資金計画書[Excelファイル／32KB]
(参考様式9-2) 収支予算書[Excelファイル／30KB]
参考様式10 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書
(参考様式10-3) 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Wordファイル／39KB]
参考様式11 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
(参考様式11) 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル／46KB]
