埼玉県外や県内の契約していない医療機関で定期予防接種を希望される方へ

定期予防接種の受け方

• 里帰り出産や施設入所などやむを得ない事情により、埼玉県外に滞在している方や県内の大学病院、施設など「市が契約をしていない医療機関等」でも定期予防接種を公費で受けることができます。
• 定期予防接種による健康被害の救済に対応するため、東松山市長から医療機関へ依頼書を発行いたします。事前に申請が必要ですので健康推進課までお問い合わせください。
• 接種費用は、立て替え払いです。後日、保健センターで請求の申請をしていただきます。

対象

　東松山市に住民登録している方で、以下に挙げる定期予防接種が対象です。　

医療機関への依頼書の申請

申請場所

　健康推進課(保健センタ―)　電話　0493-24-3921

　(申請書(届出書)は、郵送での受け付けもしております。お問い合わせください。)

受付時間

　月曜日から金曜日まで(祝日、年末年始を除く)午前8時30分から午後5時15分まで

• 滞在先の市区町村で、定期予防接種できる医療機関を確認してください。
• 申請書(届出書)を受理後、希望する医療機関宛に依頼書を発行いたします。
• 申請書(届出書)は、ホームページからダウンロードすることもできます。

接種の方法

• 医療機関へ予防接種をご予約ください。
• 「東松山市の予診票」をお使いください。(市が発行する「予防接種のしおり」から切り取ってください。お手元にない方は、保健センターへお問い合わせください。)

持ち物

• 予防接種実施依頼書
• 東松山市の予診票
• 母子健康手帳

接種費用の助成額

　次の額を償還払いします。

1. 市が規定する委託料と実際に支払った接種費用の金額のいずれか少ない額
2. ただし、「高齢者インフルエンザ」と「高齢者肺炎球菌」については、市の規定する委託料と実際に支払った接種費用から自己負担額を差し引いた金額のいずれか少ない額（自己負担額　インフルエンザ1,000円、肺炎球菌5,000円）
3. 生活保護受給者は、当該予防接種に要した費用の全額

接種費用の請求

申請場所

　健康推進課(保健センター)

申請期間

　接種日より1年間

受付時間

　平日午前8時30分から午後5時15分まで

申請に必要な書類

1. 領収書及び明細書(被接種者氏名、接種日、接種ワクチン名と個々の料金、接種医療機関の記載があるもの)
   (注意)領収書及び明細書はお返しできません。
2. 振込先の口座を確認できるもの(預金通帳など)
3. 印鑑(認め印可)
4. 申請書(請求書)(保健センターにあります。また、市ホームページからダウンロードすることもできます)

接種費用の支払い

申請月の翌月末までにご指定口座へ助成費用をお振込みします。

申請用紙

依頼書の申請用紙(東松山市契約外医療機関定期予防接種届出書) [PDFファイル／99KB]

助成金の請求用紙(東松山市定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書)[PDFファイル／91KB]