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東松山市重度障害者等日常生活用具給付・貸与申請書兼利用者負担額減額申請書

ページID:0002226 更新日:2023年2月28日更新 印刷ページ表示

内容

日常生活用具の給付を受けるための申請書です。
購入後の申請は受け付けられませんので、あらかじめ障害者福祉課へご相談いただき、申請書を提出してください。

規格

A4縦
1枚

ダウンロード

 東松山市重度障害者等日常生活用具給付・貸与申請書兼利用者負担額減額申請書 [Wordファイル/17KB]

 東松山市重度障害者等日常生活用具給付・貸与申請書兼利用者負担額減額申請書 [PDFファイル/105KB]

 記入例 [PDFファイル/127KB]

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