様式第1号(第3条関係)

申請取下書

年　　月　　日
　　(宛て先)
　　　東松山市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　
　次のとおり申請を取り下げます。
申請の種類	認定申請　・　変更認定申請　・　承認申請	
申請年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請に係る住宅の位置	　	
取下げの理由	　	
備考	　	

※受付欄	※決裁欄	※決裁年月日	
年　　月　　日　	　	　	
第　　　　　　　　号			
担当者氏名	　		担当者氏名	　	
　備考　※印の欄には、記入しないでください。