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様式第15号(第12条関係)

工事取止届

一部
全部

年　　月　　日
　　東松山市長　宛て
　　建築主事　宛て
住　　所
建築主(築造主)氏　　名　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
　さきに確認(許可)を受けました次の建築物(工作物)は建築(築造)を取り止めしたので、東松山市建築基準法施行細則第12条第1項の規定により届け出ます。

工事取止年月日 |
確認済証(許可・認定)番号 |
確認済証交付(許可・認定)年月日 |
建築(築造)場所 |
主要用途 |
工事種別 |
構造規模 |
理由 |
受付欄 | 受理年月日
| 年　　月　　日受理
(注意)
　1　2部提出のこと。
　2　許可通知書、認定通知書又は確認済証を添付のこと。