様式第1号(第5条関係)

配食サービス利用申請書

年　　月　　日　

　　東松山市長　宛て

住所　東松山市　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日生
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　東松山市配食サービス事業による配食サービスを受けたいので申請いたします。

記

1　配食希望年月日　　　　　年　　月　　日から
2　配食希望回数　　週　　　　　回
　　　　　　　　　　希望する曜日に○印を付けてください。
　　　　　　　　　　月・火・水・木・金・土・日
　　　　　　　　　　※原則として昼食の配達です。
3　希望する理由(○を付けてください。)
　　　・調理が困難なため　　　　　　・食事づくりの心配を減らしたい
　　　・栄養のバランスを考えて　　　・美味しい食事をとりたい
　　　・体調等の安否確認　　　　　　・その他(　　　　　　　　　　)
4　希望する調理方法等(○を付けてください。)
　　　・普通食　　　・特別食(　　　　　　　　　　 　 )
・ごはんあり(普通・おかゆ・その他　　　　　　　)　　・ごはんなし
・お　か　ず(普通・刻み・極刻み・ムース食等・その他　　　　　　 )
5　現在の健康状態(○を付けてください。)
　　　・良好　　　　・病気通院中(　　　　　　　　　　　　　　　　)
6　緊急連絡先
　氏　　名　　　　　　　　　(続柄 　　)　 氏　　名　　　　　　　　　(続柄 　　)
　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号