様式第６号（第７条関係）

東松山市介護予防・日常生活支援総合事業　廃止・休止届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　東松山市長　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　                 　　　　　　    　事業者　 名　称　　　　　　　　 　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名

　　　次のとおり事業の廃止・休止しますので届け出ます。

介護保険事業所番号											

廃止・休止する事業所

名称

所在地
	
サービスの種類		
廃止・休止の別	廃　止　・　休　止	
廃止・休止した年月日	　　　　 年　 　月　 　日	
廃止・休止した理由		
現にサービス又は支援を受けて
いた者に対する措置		
休止予定期間	　　　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日