様式第５号（第７条関係）

東松山市介護予防・日常生活支援総合事業　変更届出書

年　　　月　　　日
　東松山市長　　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　事業者　　 名　称 　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所（施設）	名称	
	所在地	
サ ー ビ ス の 種 類		
変 更 が あ っ た 事 項	変　更　の　内　容	
１	事業所・施設の名称	（変更前）
	
２	事業所・施設の所在地		
３	主たる事務所の所在地		
４	代表者の氏名、住所及び職名		
５	登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）		
６	事業所・施設の建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要	（変更後）
	
７	事業所・施設の管理者の氏名及び住所		
８	サービス提供責任者の氏名及び住所		
９	運営規程		
10	利用定員		
変　更　年　月　日	　　　年　　　月　　　日	
備考　１　該当項目番号に〇を付してください。
　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。