受付番号		
様式第２号（第５条関係）

東松山市介護予防・日常生活支援総合事業
指定事業者　指定更新申請書

　　　　年　　月　　日
東松山市長　　宛て
所在地
申請者
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名

  介護保険法に規定する事業者に係る指定更新を受けたいので、以下のとおり、関係書類を添えて申請します。
事業所所在市町村番号		
申　請　者	フリガナ		
	名　　称	
	
	主たる
事務所の
所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）
　　　　　
県　　　　　郡市	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の
職名・氏名・
生年月日	
職名
		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の
住所	（郵便番号　　　－　　　　　　）
　
　　　　県　　　　　郡市	

指定更新を受けようとする事業所の種類	事業所等の
所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）

　　　　　県　　　　　郡市	
			
	同一所在地において行っている事業の種類	実施
事業	指定更新を受けようとする
事業の現に受けている指定の
有効期間満了日	様式	
	介護予防・日常生活支援
総合事業第１号事業	介護予防訪問介護相当サービス			付表１	
		介護予防通所介護相当サービス			付表２	
		基準緩和型訪問型サービス			付表３	

						

介護保険事業所番号												
指定を受けている他市町村名		
医療機関コード等									

備考１　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「一般財団法人」「公益社団法人」「公益財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください｡
３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
５　「指定更新を受けようとする事業の現に受けている指定の有効期間満了日」欄は、今回申請するものについて、該当する欄に記入をしてください。
６　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、その全てを記載してください。
７　付表は、指定申請時の様式を使用してください。