様式第3号(第4条関係)

請求書

　東松山市介護保険福祉用具購入費(受領委任払い)として、以下のとおり請求いたします。

年　　月　　日　

　東松山市長　宛て

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

請求金額	　	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
支給残額	販売額	本人負担額	保険給付額	
円	円	円	円	

※利用限度額は、同一年度で10万円です。