様式第1号(第3条関係)
東松山市介護保険福祉用具購入費受領に関する委任状及び同意書

年　　月　　日　
　東松山市長　　　　宛て
委任者　氏名(被保険者)　　　　　　　　　　※　
(署名又は記名押印)　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
商品名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　福祉用具購入費の受領について以下の者に委任します。当該支給について不支給の決定を受けたときは、速やかに事業者に代金の不足分を支払います。

記
年　　月　　日　
　東松山市長　　　　宛て
受任者　事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　福祉用具購入費の受領について同意します。
　なお、東松山市介護保険福祉用具購入費受領委任払い制度に基づき、私が受ける福祉用具購入費については、以下の口座に振り込んでください。
　当該支給について不支給の決定があったときは、代金の不足分を被保険者から受領します。
　介護保険法等関係法令を遵守し、違反事項があった場合は速やかに受領額の返還に応じます。

受領額振込先　債権者コード　　　　　　　　　　　　　　
※債権者コードを記入した場合、以下の記入は不要です。　　

金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　
支店名　　　　　　　　　　　　　　　
預金種別　　　　　　普通・当座　　　　　
口座番号　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
口座名義