別添
指定申請に係る添付書類一覧	受付番号	　	
	　	

　	主たる事業所の名称	　	　	

番号	添付書類	該当欄	備考	
1	申請者の登記事項証明書又は条例等	　	　	
2	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	　	　	
3	事業所の平面図	　	　	
4	運営規程	　	　	
5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	　	　	
6	関係市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容	　	　	
7	法第115条の20第2項各号に該当しないことを誓約する書面	　	　	
8	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	　	　	
備考　1　「受付番号」欄は、記入しないでください。
　　　2　該当欄に「○」を付してください。
　　　3　地域包括支援センターの設置の届出をしている場合において、既に市長に提出している事項に変更がないときは、上記書類の提出を省略することができます。