様式第4号(第4条関係)
　	受付番号	　	

指定介護予防支援事業者　指定更新申請書

　　年　　月　　日　　

　東松山市長　　　　宛て

所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　介護保険法に規定する指定介護予防支援事業者に係る指定更新を受けたいので、以下のとおり関係書類を添えて申請します。

　	事業所所在地市町村番号	　	
申請者	フリガナ
名称	　	
		　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　 県　　　　郡市	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　 県　　　　郡市	
		(ビルの名称等)	
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　 県　　　　郡市	
		(ビルの名称等)	
事業所	フリガナ
名称	　	
		　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	フリガナ
名称	　	
		　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
現に受けている指定の有効期間満了日	　	
(添付書類)
・誓約書　　・介護支援専門員の氏名及びその登録番号	
備考1　「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
　　2　別添資料については、指定申請時の様式を参照してください。
　　3　申請に係る書類は、法第115条の20第2項各号に該当しないことを誓約する書面を除き、当該申請に係る事業者が既に市長に提出している事項に変更がないときは、申請書の記載又は書類の提出を省略することができます。