様式第2号(第3条関係) 

変更届出書

　　年　　月　　日　　

　東松山市長　　　　宛て

所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業者の名称	(変更前)	
2	事業者の所在地		
3	主たる事務所の所在地		
4	代表者の氏名、生年月日及び住所		
5	登記事項証明書・条例等(当該事業に関するものに限る。)		
		(変更後)	
6	事業所の平面図		
7	事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所		
8	運営規程		
9	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変更年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
備考1　該当項目番号に○を付してください。
　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。