様式第1号(第5条関係)
東松山市寝具類洗濯等サービス事業利用申請書
年　　月　　日

　東松山市長　　　　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記により、寝具類洗濯等サービス事業を利用したいので申請いたします。
記
対象者	住所	電話番号	
	氏名	男・女	年　　月　　日生(　　　歳)　	
世帯の構成	続柄	氏名	年齢	生年月日	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

対象者の状況(該当する□内にレ印を付けるか、○で囲んでください)
現在の状況	　	一日中ベッド上で過ごし、食事・排泄・替え等に介助を要する	
	　	屋内での生活は介助を要するが、座位を保つことはできる	
	　	屋内での生活は手を貸してもらうなど一部介助を要する	
	　	屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしでは外出しない	
	　	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
介護認定状況	要支援・要介護1・要介護2・要介護3・要介護4・要介護5	
手帳交付時期	　　　　　　年　　月　　日交付	
略図	別添、図面のとおり