様式第6号(第7条関係)

請求書

　東松山市介護保険住宅改修費(受領委任払い)として、以下のとおり請求いたします。

年　　　月　　　日　

　東松山市長　宛て

請求者　　　住所　　　　　　　　　　　　

事業者名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

請求金額	　	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
支給残額	改修額	本人負担額	保険給付額	
円
	円
	円
	円

※利用限度額は20万円です。