様式第5号(第7条関係)
東松山市介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)
フリガナ	　	保 険 者 番 号	1	1	2	1	2	8	
被保険者氏名	　								
		被保険者番号											
生年月日	年　　月　　日生												
住所	〒355―00
　東松山市
電話番号　　　　　　　　　　	
施工事業者	　	
着工日	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
完了日	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
改修費用	円　　	
変更の有無	有・無	
変更内容	　	
　東松山市長　　　　宛て
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を受領委任払いにて申請します。
　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　所在地
　申請者　　事業者名
　(事業者)　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
注意　この申請書には、次の書類を添付してください。
　　　(1)請求書(様式第6号)
　　　(2)領収書写(介護保険適用額の10／100(法第49条の2第1項又は第59条の2第1項の規定が適用される場合にあっては20／100、法第49条の2第2項又は第59条の2第2項の規定が適用される場合にあっては30／100)を明記のこと)
　　　(3)内訳書
　　　(4)住宅改修前と後の状態を確認できる書類(各箇所ごとの撮影日入りの写真)