様式第1号(第3条関係)
東松山市介護保険住宅改修費受領に関する委任状及び同意書
年　　　月　　　日　
　東松山市長　　　　宛て
委任者　氏名(被保険者)　　　　　　　　　　※　
（署名又は記名押印）　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
対象物件所在地　　　　　　　　　　　　　
　対象物件に関する住宅改修費の受領について以下の者に委任します。当該支給について不支給の決定を受けたときは、速やかに事業者に代金の不足分を支払います。

記
年　　　月　　　日　
　東松山市長　　　　宛て
受任者　事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　対象物件に関する住宅改修費の受領について同意します。
　なお、東松山市介護保険住宅改修費受領委任払い制度に基づき、私が受ける住宅改修費については、以下の口座に振り込んでください。
　当該支給について不支給の決定があったときは、代金の不足分を被保険者から受領します。
　介護保険法等関係法令を遵守し、違反事項があった場合は速やかに受領額の返還に応じます。
受領額振込先　債権者コード　　　　　　　　　　　　　　
※債権者コードを記入した場合、以下の記入は不要です。　
金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　
店舗名　　　　　　　　　　　　　　　
預金種目　　　普通・当座　　　　　　　
口座番号　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
口座名義