様式第2号(第4条関係)
東松山市介護保険住宅改修費事前承認申請書(受領委任払い用)
フリガナ	　	保 険 者 番 号	1	1	2	1	2	8	
被保険者氏名	　								
		被保険者番号											
生年月日	年　　月　　日生												
住所	〒355―00
　東松山市
電話番号　　　　　　　　　　	
住宅の所有者	所有者氏名　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係(　　　　　)

(改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合、所有者の承諾が必要です。下欄により、あらかじめ承諾を受けてください。)	
	私は、上記住宅に　　　　　　　　　　が、当該住宅改修を行うことに同意します。
　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　（※）
（署名又は記名押印）　　　　	
改修の内容・　箇所及び規模	　	業者名	　	
		着工予定日	年　　月　　日	
改修に要する予定費用	円	
　東松山市長　　　　宛て
上記のとおりの内容で、受領委任払いにて住宅改修を行いたいので承認をお願いします。
なお、承認後、事前承認申請の内容に変更が生じた場合は、速やかに届け出ます。
　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　住所
　申請者
　(被保険者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
(注)この申請書には、次の書類を添付してください。
　(1)委任状及び同意書
　(2)住宅改修が必要な理由書
　(3)住宅改修見積書
　(4)住宅改修工事着工前の写真
　(5)住宅改修箇所の見取り図
市役所記入欄
区分	保険料納付状況	備考	
1　一般
2　支払い方法の変更
3　給付額減額	滞納保険料
有・無