収入等に関する申告書
収入等に
関する申告	□	第１段階　生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	受給している年金の保険者を○で囲んでください。
【日本年金機構・地方公務員共済・国家公務員共済・私学共済】	
	□	第２段階　市町村民税世帯非課税者であって、受給年金収入金額と合計所得金額の合計額が年額80万円以下です。	
	□	第３段階①　市町村民税世帯非課税者であって、受給年金収入金額と合計所得金額の合計額が年額120万円以下です。	
	□	第３段階②　市町村民税世帯非課税者であって、受給年金収入金額と合計所得金額の合計額が年額120万円を超えます。	
	□	非課税年金を受給しています。(受給している方は該当する年金を○で囲んでください。)【障害年金・遺族年金・寡婦年金・かん夫年金・母子年金・準母子年金・遺児年金・
その他(　　　　　　　　　　　　)】	
　　預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が、基準額以下です。	
		基準額	第２段階	第３段階①	第３段階②	第１段階及び
第２号被保険者	
			650万円(夫婦は
1,650万円)	550万円(夫婦は1,550万円)	500万円(夫婦は1,500万円)	1,000万円(夫婦は2,000万円)	
	預貯金等合計額	円	負債額	円	
　預貯金等の内訳について、次のとおり申告します。
1、預貯金(普通預金・定期預金等)
No.	金融機関名	支店名	口座番号	口座名義人	対象	口座残高	
1	　	　	　	　	本・配	円	
2	　	　	　	　	本・配	円	
3	　	　	　	　	本・配	円	
4	　	　	　	　	本・配	円	
5	　	　	　	　	本・配	円	
合計金額	円	
2、有価証券・投資信託等
No.	金融機関名	支店名	種別	名義人	対象	評価概算額	
1	　	　	　	　	本・配	円	
2	　	　	　	　	本・配	円	
合計評価概算額	円	
3、その他(現金等)
現金	円	金銀等の貴金属	　	評価概算額	円	
4、負債(借入金・住宅ローン等)
No.	借入先金融機関名	名目	対象	残額	
1	　	　	本・配	円	
2	　	　	本・配	円	
合計金額	円	
　　注意事項
(1)　預貯金・有価証券については、本人及び配偶者名義の全ての口座の通帳等の写しの提出が必要です。また、同一の金融機関の口座を複数所有している場合、その全てを記入し、預金通帳等の写しを提出してください。
(2)　通帳の写しは、金融機関名や口座番号、名義人が確認できるページと直近2か月以内の取引内容が確認できるページの写しを添付してください。
(3)　負債については、借用証書や残額証明書等の写しを添付してください。預貯金等合計金額から差し引きます。
(4)　書き切れない場合は、別紙に記入の上添付してください。
(5)　生活保護を受給している方は、申告書への記入・預貯金通帳等の写しの添付は不要です。
(6)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。