様式第28号(第23条関係)
介護保険負担限度額認定申請書

フリガナ	　	保険者番号	１１２１２８	
被保険者氏名	　	被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	
介護保険施設の所在地及び名称
(※)	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	
入所(入院)
年月日(※)	　	※介護保険施設に入所(入院)していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無(※)	有　・　無	※左記において「無」の場合には、以下の「配偶者に関する事項」については、記入不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ	　	生年月日	　	
	氏名	　			
	住所	被保険者と異なる場合に御記入ください。　　　　　　電話番号	
	本年1月1日
現在の住所	上の住所と異なる場合に御記入ください。　　　　　　電話番号	
	　市町村民税課税状況	課税　　　・　　　　非課税	
※「配偶者」には、別世帯の配偶者及び内縁関係にある方を含みます。

　東松山市長　宛て

　上記のとおり関係書類を添えて、食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額認定の申請をします。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　(被保険者との関係　　　　　　　　　　)