記入例

様式第4号(第4条関係)
介護保険　被保険者証等再交付申請書

　　東松山市長　宛て
　次のとおり申請します。	
　	申請年月日	○年　○月　○日	　	
　	申請者氏名	　松山　花子	本人との関係	　妻		
	申請者住所	〒355-8601
東松山市松葉町１－１－５８
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　0493-23-2221		
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要	
　	被保険者	被保険者番号	1	2	3	4	5	6	7	8	9	8		
		個人番号	1	2	3	4	5	6	7	8	9	8	7	6		
		フリガナ	　マツヤマ タロウ	生年月日	昭和１年１月１日	　	
		被保険者氏名	　松山 太郎				
		住所	〒355-8601
東松山市松葉町１－１－５８
　　　　　電話番号　0493-23-2221　		
　	
　	再交付する証明書	1　被保険者証
2　負担割合証
3　負担限度額認定証
4　資格者証
5　受給資格証明書
6　その他(　　　　　　　　　)	　	
	申請の理由	1　紛失・焼失　　2　破損・汚損　　3　その他(　　　)		
　2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入	
　	医療保険者名	　	医療保険被保険者証記号番号