様式第４号（第１４条関係）
年　　　月　　　日
東松山市長　　宛て
いきいきパス・ポイント事業協賛内容変更・廃止届
協賛店名称		

※ 該当する□にチェックをしてください。
□ 協賛内容を以下のとおり変更したいので届け出ます。
□ 協賛を廃止したいので届け出ます。
廃止理由

（１）変更又は廃止日　　　　　　　　年　　　月　　　日

（２）変更内容　※変更のある項目だけ記入してください。
店舗・施設情報	名称		
	所在地	〒	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	メールアドレス	　　　　　　　　　　　＠	
	ホームページ	有　・　無	
	営業時間	　　　　時　　　分　～　　　　時　　　分
　※２４時間表記で記入してください。	
	定休日		
	ＰＲコメント		
	駐車場	有　・　無	バリアフリー	有　・　無	
連絡先	担当者	所属：　　　　　　　　　　氏名：	
	電話番号		
備     考		
※　特別の事情がない限り、変更・廃止の１か月前までに届け出てください。