様式第３号（第１１条関係）
年　　　月　　　日
東松山市長　　宛て

いきいきパス・ポイント事業協賛申込書
いきいきパス・ポイント事業の趣旨に賛同し、下記のとおり協賛店として申し込みます。
記
特典内容	（例）・対象商品1割引　・1,000円以上お買い上げで粗品進呈 等	

店舗・施設情報	区分	買物　 　　飲食　　 　遊び･学び　　 　理容･美容
その他（　　　　　　　）　いずれかに○を付けてください。	
	名称		
	所在地	〒	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	メールアドレス		
	営業時間	　　　　時　　　分　～　　　　時　　　分
　※２４時間表記で記入してください。	
	定休日		
	ホームページ	有　・　無	
	ＰＲコメント		
	駐車場	有　・　無	バリアフリー	有　・　無	
連絡先	担当者	所属：　　　　　　　　　　氏名：	
	電話番号		
備     考	注１	
注１　この申込書の特典内容欄、店舗・施設情報欄につきましては、市ホームページ等で公開いたします。公開を希望しない項目がある場合は、備考欄にお書きください。