様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日

東松山市あんしん見守りネットワーク事業協力員登録申請書

東松山市長　　　宛て
申請者　住　所
氏　名
電話番号
           （登録者との関係　　　　　　　）

私は、東松山市あんしん見守りネットワーク事業の趣旨に賛同し、東松山市あんしん見守りネットワーク事業実施要綱に規定する協力員として、下記の内容について名簿に登載されることを希望します。
また、この事業に協力するに当たり、同要綱、関係法令等の規定を遵守します。

記
  
氏  　名		
住　  所		
生年月日		電話番号