様式第１０号（第９条関係）
年　　　月　　　日
東松山市長　宛て
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　法人又はこれに準ずるもの
にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名

隣保事業変更（廃止）届出書

変更及び廃止する事業の種類		
変更した事項	変　更　前	変　更　後	
			
変更及び廃止の年月日		
変更及び廃止の事由		
（注意）
１　変更の場合は、理事会等の議事録を添付すること。
　２　廃止の場合は、最近の財産目録及び貸借対照表並びに理事会等の議事録謄本を添付すること。