様式第７号（第７条関係）
（表面）
年　　　月　　　日

東松山市長　宛て

社会福祉法人合併認可申請書（吸収合併用）	

申

請

者
	主たる事務所の所在地		
	ふ　り　が　な
名　称		
	理事長の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	主たる事務所の所在地		
	ふ　り　が　な
名　称		
	理事長の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請年月日		
合併する理由		
ふ　り　が　な
合併により消滅する
法人の名称		
合併後存続する法人	主たる事務所の所在地		
	ふ　り　が　な
法人の名称		
	事業の種類	社会福祉
事業	第1種		
			第2種		
		公益事業		
		収益事業		
	
（裏面）
合併後存続する法人	資産	純資産
⑤－⑥	内　　　　　　　　　　　訳	
			社会福祉事業用財産	③
公益事業用財産	④
収益事業用財産	⑤
財産計
①＋②＋
③＋④	⑥負債	
			①
基本財産	②
その他財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	役

員

等		理事監事
評議員の別※	氏　　名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
						事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業識見	財務管理識見		
											有無	法人名	
		引き続き役員等となる者											

													

		新たに役員等となる者											

													

※	理事のうち、理事長については、○印をつけること。
（注意）
　　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列4番とすること。
　　２　記載事項が多いため欄が不足する場合は、適宜別紙を用いること。（大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。）
　　３　この申請書には、社会福祉法施行規則第６条第１項第１号から第４号までに掲げる書類を添付すること。