様式第５号（第５条関係）
年　　　月　　　日

東松山市長　宛て

認　可
社会福祉法人　解散　　　　申請書
認　定	
申請者	主たる事務所の所在地		
	ふ り が な
名　　　　　　　称		
	理事長の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請年月日		
解散する理由	

資

産	純資産
⑤－⑥	内　　　　　　　　　　　訳	
		社会福祉事業用財産	③
公益事業
用財産	④
収益事業
用財産	⑤
財産計
①＋②＋
③＋④	⑥負債	
		①
基本財産	②
その他財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
残余財産処分方法		
（注意）
　　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列4番とすること。
　　２　この申請書には、社会福祉法施行規則第5条第1項第1号から第3号に掲げる書類を添付すること。