様式第１号（第２条関係）
（表　面）
年　　　月　　　日

東松山市長　宛て

社会福祉法人設立認可申請書	
設立者又は
設立代表者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請年月日		
社会福祉法人設立の趣意		
主たる事務所の所在地		
ふりがな
法人の名称		
事業の種類	社会福祉事業	第１種		
		第２種		
	公益事業		
	収益事業		

（裏　面）
資産	純資産
⑤－⑥	内　　　　　　　　　　訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①＋②＋③＋④	⑥負債	
		①基本財産	②その他財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
役員等となるべき者	理事
監事
評議員
の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
				事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業
識見	財務管理識見		
									有無	法人名	

											

											

											

											
※　理事のうち、理事長予定者については、○を付けること。
（注意）
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
２　記載事項が多いため欄が不足する場合は、適宜別紙を用いること。（大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。）
３　この申請書には、社会福祉法施行規則第２条第２項各号に掲げる書類を添付すること。