様式第10号(第13条関係)
年　　月　　日
地位承継届出書
　東松山市長　　　　　宛て
承継者　　　　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　実印
電話番号　　　　　　
事業者　　　　　　　　　　　　　　
土地所有者等　　　　　　　　　　　　　

　	(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　下記のとおり事業主の地位を承継しましたので、東松山市土砂等による土地の埋立て等及び不法投棄の規制に関する条例第12条第2項の規定により届出をします。

記

被承継者	住所
氏名	
承継の原因	相続・合併	
承継年月日	　　　　　　年　　月　　日	
被承継者の事業認可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　(指令番号)	

※承継者の印鑑登録証明書を添付すること。