様式第8号(第12条関係)
年　　月　　日
氏名等変更届出書
　東松山市長　　　　　宛て
事業者　　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話番号　　　　　　　　
土地所有者等　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話番号　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　東松山市土砂等による土地の埋立て等及び不法投棄の規制に関する条例第10条の規定により、事業者等氏名等の変更を下記のとおり届け出します。

記

事業の許可	　　年　　月　　日　東松指令第　　　　　号	
変更事項	変更前	変更後	
	　	　	
変更理由	　	
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	

※事業者及び土地所有者等の印鑑登録証明書を添付すること。