様式第6号(第8条関係)
年　　月　　日
事業変更許可申請書
　東松山市長　　　　　宛て
事業者　　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話番号　　　　　　　　
土地所有者等　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　実印
電話番号　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　　　年　　月　　日付け(東松指令第　号)で許可を受けた事業について、下記のとおり変更したいので関係書類及び図面を添えて、東松山市土砂等による土地の埋立て等及び不法投棄の規制に関する条例第9条第1項の規定により申請します。

記

変更理由	　	
	　	
	　	
変更事項	変更前	変更後	
	　	　	
添付書類名	　(1)
　(2)
　(3)	

※事業者及び土地所有者等の印鑑登録証明書を添付すること。