様式第16号(第19条関係)
年　　月　　日

事業廃止届出書

　東松山市長　　　　　　宛て

事業者　　　　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　実印
電話番号　　　　　　

土地所有者等　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　実印
電話番号　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　事業を廃止したので、東松山市土砂等による土地の埋立て等及び不法投棄の規制に関する条例第17条第2項の規定により、下記のとおり届け出します。
記
事業の許可	　　年　　月　　日　東松指令第　　　　号	
事業の期間	計画期間　　　年　　月　　日～　年　　月　　日	
廃止した場合	廃止の期日	　　年　　月　　日	
	事業区域の構造	別添図面のとおり	
※事業者及び土地所有者等の印鑑登録証明書を添付すること。