様式第13号(第15条関係)
年　　月　　日
事業状況報告書
　東松山市長　　　　　宛て
事業者　　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　東松山市土砂等による土地の埋立て等及び不法投棄の規制に関する条例第14条の規定により、下記のとおり事業の状況を報告します。

記
事業の許可	年　　月　　日　東松指令第　　　　　号　　　	
事業区域の面積	m2　(うち実施済面積　　　　　　m2)　　　　	
搬入する土砂の量	m3　(うち実施済量　　　　　m3)　　　　　　	
今回の報告に係る期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日　　　　	
採取場所・工事名等	搬入予定量
m3　	前回累計量
m3　	今回報告量
m3　	累計量

m3　	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計