様式第12号(第14条関係)
年　　月　　日
土砂等発生元証明書
　東松山市長　　　　　宛て
発生元事業者　　住所　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　
代表者又は現場責任者　　
電話番号　　　　　　　　

　下記の工事現場から発生する土砂等については、記載内容のとおり相違ありません。
　なお、それらの土砂等は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律(昭和45年法律第137号)第2条第1項に規定する廃棄物ではありません。

記
工事名	　	
工事施行場所	　	
工事の概要	　	
発注者名	　	
監督員	　	
連絡先	　	
工事施行時期	年　　月　　日～　　年　　月　　日　　	
当該工事にかかる土砂発生量	m3(うち処分契約量　　　　　m3)　　　　　	
今回の証明に係る土砂の量	m3(500m3以上の場合に限る)　　　　　　　 	
今回の証明に係る土砂の区分※	　	
土砂運搬契約者名	住所
氏名	
土砂最終処分事業者名	住所
氏名	
※土砂等の土質の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表1に規定する区分を記入すること。